T-5, r. 4 - Règlement sur les autres conditions et modalités de délivrance des permis de l’Ordre des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et en électrophysiologie médicale du Québec

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE II

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DE REPRISE

INSTRUCTIONS

1. Les frais de l’examen doivent accompagner votre inscription.

2. Écrire en caractères d’imprimerie.

1. M./Mme ________________________________ ___________________________________

Nom de famille Prénom

2. Adresse à domicile _______________________________ _____________________________

Rue Ville

___________________________________________________________ ____________________

Province Code postal Téléphone

3. Date de l’examen précédent:

---

Jour Mois Année

4. Désirez-vous écrire les examens:

en FRANÇAIS _____ à MONTRÉAL _____ _________

en ANGLAIS ______ à QUÉBEC ________ _________

À RIMOUSKI

(juin seulement) _________

5. DISCIPLINE (S.V.P. COCHER)

RADIODIAGNOSTIC _________

RADIO-ONCOLOGIE _________

MÉDECINE NUCLÉAIRE _________

6. Signature du candidat: ____________________________________________________________

Date: _____________________________________________________________________________

Jour Mois Année

RÉSERVÉ AU COMITÉ DES EXAMENS

7. Date de réception du formulaire: ____________________________________________________

8. Date de l’examen de reprise: _______________________________________________________

9. Signature du régistraire: ___________________________________________________________

D. 177-92, Ann. II.